Asesoría * Ventas * Citas * Consultas / Usuario Privado

Experiencia hiperpersonalizada ¡Hola! Con este formulario, podremos entenderte y ofrecerte un servicio al cliente excepcional.
Estamos encantados de contar con tu colaboración para hiperpersonalizar tu experiencia como usuario, paciente o cliente. Nuestro equipo humano, en conjunto con el nuevo motor de inteligencia artificial (IA), te ayudarán en todo momento.
Además, gracias a esta información, podremos brindarte productos, ofertas, descuentos, planes de pago y subsidios adaptados a tus gustos y necesidades. Queremos asegurarnos de que obtengas lo que realmente necesitas y te sientas satisfecho de principio a fin.
Así que no dudes en completar este formulario, ¡estamos ansiosos por ayudarte! Estamos aquí para ti. ¡Gracias por confiar en nosotros!

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form-06-usu-privado*
Recibe el enlace que viene para mostrar la página de la modalidad de usuario 06. Activa con lógica condicional el campo SIGUIENTE, al recibir la clave embebida en URL(ver_form_cliente_privado_06), por método GET.
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bloqueo_usu_conectado
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** ADMINISTRACIÓN CASO Y USUARIO
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1) Atención básica autorizada * Asignación de cupo
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** PORCENTAJES %
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Porc. 01 * PACIENTE. % Consulta básica
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Porc. 02 * PACIENTE. % Ubicación
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Porc. 04 * PACIENTE. % Caso y Consulta
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Porc. 11 * REPRESENTANTE. % Info basica
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Porc. 12 * REPRESENTANTE. % Autorización legal
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** ESTADISTICAS
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00-01 * Info del Paciente - ESTADÍSTICA
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00-03 * Info del Representante - ESTADÍSTICA
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00- TOTAL AVANCE DEL INGRESO Y ATENCION INICIAL
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* Datos Complementarios
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IP 1 REGISTRO*
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Referencia URL*
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URL de envío*
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User Agent*
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Fecha Contacto*
AAAA barra MM barra DD
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Fecha de vencimiento*
AAAA barra MM barra DD
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Max. Días del proceso
* Datos del paciente
“EL PACIENTE” es la persona que necesita y usará la prótesis o dispositivo.
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ID DEL CASO
Fecha de nacimiento / PACIENTE*
“EL PACIENTE” es la persona que necesita y usará la prótesis o dispositivo.
Sexo / Paciente*
“EL PACIENTE” es la persona que necesita y usará la prótesis o dispositivo.
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Edad según nacimiento*
SUGERENCIA
La edad mínima para recibir atención es de 2 años de nacimiento (24 meses). Aunque desde los 6 meses de edad, ya podemos instalar los dispositivos sin ningún riesgo. Prothesis MG LAB, considera que 2 años es la edad idónea para la adaptación física y psicológica del bebé.

* Modalidad de la Consulta
Modalidad de usuario*
Tipo de usuario / Persona*
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SI es paciente directo*
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NO es paciente directo*
ADVERTENCIA
PACIENTE MENOR DE 18 AÑOS DE EDAD:
No puede consultar directamente.
Los menores de 18 años deben pedir asistencia de los padres o SU TUTOR LEGAL
USTED NO ES EL PACIENTE DIRECTO*
El sistema pedirá los datos del PACIENTE, quien será denominado el “USUARIO / PACIENTE”.

Si usted es el mediador de un familiar, amigo o un tercero, DEBE TENER AUTORIDAD O AUTORIZACIÓN EXPLICITA. Será denominado: “REPRESENTANTE DEL USUARIO”.
Los datos del “REPRESENTANTE DEL USUARIO”, también serán solicitados.
Estoy autorizado para actuar como EL REPRESENTANTE DEL PACIENTE.
EL PACIENTE ES MENOR DE EDAD*
Los menores de 18 años deben consultar con la autorización y colaboración de uno de sus padres o un tutor con derecho y autorización legal.
CERTIFICO QUE: Estoy autorizado para actuar como TUTOR LEGAL del MENOR (PACIENTE)

* Su Consulta
Haga consultas detalladas, con las descripciones, preguntas oportunas y relacionadas. Hable con claridad, no omita detalles importantes de su caso
Tipo de consulta*
Método para su proceso*
Parte del cuerpo afectada*
Lateralidad de la lesión*
Título para su consulta*
Su consulta*

Nombre y apellidos del paciente*
“EL PACIENTE” es la persona que necesita y usará la prótesis o dispositivo.
Nombre Apellidos
Correo electrónico para administrar la cuenta*
Contraseña*
Introduce la constraseña Confirmar contraseña

Indicador de fortaleza
Alias de usuario del sitio*
Use texto o números. Sin espacios ni caracteres especiales

Ubicación / Paciente*
“EL PACIENTE” es la persona que necesita y usará la prótesis o dispositivo.

CIUDAD / MUNICIPIO / CONDADO ESTADO / PROVINCIA / DEPARTAMENTO / COMUNIDAD AUTÓNOMA PAÍS
Teléfono Móvil 1 - Contacto Principal*
WhatsApp / Opcional
Teléfono Móvil 2 / Opcional
Correo electrónico 2 / Opcional

* Datos / REPRESENTANTE
Es un mediador; familiar o amigo cercano
DEBE TENER AUTORIDAD O AUTORIZACIÓN EXPLICITA
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ID REPRESENTANTE
Nombres del Representante*
Nombre Completo Apellido Completo
Fecha de nacimiento del Representante*
Su relación con el paciente*
Hidden
Edad del Representante*
Lo sentimos - Si tiene MENOS DE 21 AÑOS DE EDAD, NO puede ser un representante de un PACIENTE / USUARIO.
El paciente es dependiente*

* Datos alternativos / REPRESENTANTE
OPCIONAL * Completar cuando los datos de contacto son diferentes a los del PACIENTE / USUARIO
Correo / REPRESENTANTE
Tel Móvil 1 / REPRESENTANTE
WhatsApp / REPRESENTANTE
Phone
Este campo es un campo de validación y debe quedar sin cambios.

** ADMINISTRACIÓN CASO Y USUARIO

** PORCENTAJES %

** ESTADISTICAS

* Datos Complementarios

* Datos del paciente

* Modalidad de la Consulta

* Su Consulta

* Datos / REPRESENTANTE

* Datos alternativos / REPRESENTANTE