Área del cliente * Ingreso del usuario Privado | Prótesis ART LAB

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form-06-usu-privado*

Recibe el enlace que viene para mostrar la página de la modalidad de usuario 06. Activa con lógica condicional el campo SIGUIENTE, al recibir la clave embebida en URL(ver_form_cliente_privado_06), por método GET.

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bloqueo_usu_conectado

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** ADMINISTRACIÓN CASO Y USUARIO

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1) Atención básica autorizada * Asignación de cupo

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** PORCENTAJES %

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Porc. 01 * PACIENTE. % Consulta básica

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Porc. 02 * PACIENTE. % Ubicación

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Porc. 04 * PACIENTE. % Caso y Consulta

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Porc. 11 * REPRESENTANTE. % Info basica

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Porc. 12 * REPRESENTANTE. % Autorización legal

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** ESTADISTICAS

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00-01 * Info del Paciente - ESTADÍSTICA

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00-03 * Info del Representante - ESTADÍSTICA

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00- TOTAL AVANCE DEL INGRESO Y ATENCION INICIAL

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* Datos Complementarios

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IP 1 REGISTRO*

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Referencia URL*

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URL de envío*

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User Agent*

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Fecha Contacto*

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Fecha Vencimiento de la Valoración 1*

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Max. Días del proceso

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Max. Días del proceso

* Datos del paciente

“EL PACIENTE” es la persona que necesita y usará la prótesis o dispositivo.

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ID DEL CASO

Fecha de nacimiento / PACIENTE*

“EL PACIENTE” es la persona que necesita y usará la prótesis o dispositivo.

Sexo / Paciente*

“EL PACIENTE” es la persona que necesita y usará la prótesis o dispositivo.

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Edad según nacimiento*

SUGERENCIA
La edad mínima para recibir atención es de 2 años de nacimiento (24 meses). Aunque desde los 6 meses de edad, ya podemos instalar los dispositivos sin ningún riesgo. Prothesis ART LAB, considera que 2 años es la edad idónea para la adaptación física y psicológica del bebé.

Ubicación / Paciente*

“EL PACIENTE” es la persona que necesita y usará la prótesis o dispositivo.

CIUDAD / MUNICIPIO / CONDADO ESTADO / PROVINCIA / DEPARTAMENTO / COMUNIDAD AUTÓNOMA PAÍS

Teléfono Móvil 1 - Contacto Principal*

WhatsApp / Opcional

Teléfono Móvil 2 / Opcional

Correo electrónico 2 / Opcional

* Datos / REPRESENTANTE

Es un mediador; familiar o amigo cercano
DEBE TENER AUTORIDAD O AUTORIZACIÓN EXPLICITA

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ID REPRESENTANTE

Nombres del Representante*

Nombre Completo Apellido Completo

Fecha de nacimiento del Representante*

Su relación con el paciente*

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Edad del Representante*

Lo sentimos - Si tiene MENOS DE 21 AÑOS DE EDAD, NO puede ser un representante de un PACIENTE / USUARIO.

El paciente es dependiente*

* Datos alternativos / REPRESENTANTE

OPCIONAL * Completar cuando los datos de contacto son diferentes a los del PACIENTE / USUARIO

Correo / REPRESENTANTE

Tel Móvil 1 / REPRESENTANTE

WhatsApp / REPRESENTANTE

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** ADMINISTRACIÓN CASO Y USUARIO

** PORCENTAJES %

** ESTADISTICAS

* Datos Complementarios

* Datos del paciente

* Modalidad de la Consulta

* Su Consulta

* Datos / REPRESENTANTE

* Datos alternativos / REPRESENTANTE