pied humain

anatomie du pied humain.

Le pied et la cheville humains sont une structure mécanique solide et complexe contenant 26 os, 33 articulations et plus de 100 muscles, ligaments et tendons.

Le pied peut être subdivisé en trois parties : arrière-pied, médio-pied et avant-pied.

• Tarse, avec sept os étant, d'arrière en avant, le calcanéus, l'astragale, le naviculaire, le cuboïde et trois coins (premier ou médial, deuxième ou intermédiaire et troisième ou latéral)
• Métatarse, avec cinq os longs, qui sont disposés de l'intérieur vers l'extérieur avec les noms de premier, deuxième, troisième, quatrième et cinquième.
• Phalanges, avec quatorze os. Ils sont connus sous les noms de premier ou proximal, deuxième ou moyen et troisième ou distal ou clou.
• El arrière-pied Il est composé du talus et du calcanéum ou talon. Les deux os longs qui composent la jambe, le tibia et le péroné, se connectent au sommet du talus pour former la cheville. Il a une fonction stabilisatrice.
• La partie médiane Le pied est composé de cinq os irréguliers : cuboïde, naviculaire et trois os cunéiformes, qui constituent les voûtes plantaires, servant d'amortisseur. Le médio-pied est relié à l'avant-pied et à l'arrière-pied par des muscles et le fascia plantaire. Cette partie a une fonction rythmique puisque les os qui la composent agissent de manière synchrone.
• El avant-pied Il est composé des cinq métatarsiens qui forment la plante du pied et les phalanges du pied. Comme les doigts de la main, le gros orteil a deux phalanges (proximale et distale), tandis que le reste des doigts a trois phalanges. Les articulations entre les phalanges sont appelées interphalangiennes et celles entre le métatarse et les phalanges sont appelées métatarsophalangiennes. Sa fonction est dynamique.

La partie supérieure ou dorsale du pied est appelée cambrure et le bas planta. Le pied bouge par rapport à la jambe à l'aide des muscles extenseurs et fléchisseurs. Les premiers, qui constituent le mollet, s'insèrent dans l'extrémité postérieure du calcanéus par l'intermédiaire du tendon d'Achille. Ces derniers sont situés devant la jambe. Il existe également des muscles élévateurs qui font tourner le pied vers l'extérieur ou vers l'intérieur.

Le pied humain est composé de trois arcs qui forment une voûte, deux arcs longitudinaux et un arc transversal qui sont maintenus ensemble par les formes imbriquées des os, des ligaments et des muscles du pied. La légère mobilité des arches lorsque le poids est appliqué et retiré du pied rend la marche et la course plus économes en énergie.

L'arc interne est le plus long et le plus haut tandis que l'arc externe a une longueur et une hauteur plus courtes que l'arc interne. Enfin, l'arc antérieur dont les points d'appui sont les têtes des premier et cinquième métatarsiens. Un stress excessif sur les tendons et les ligaments des pieds peut entraîner la chute de la voûte plantaire ou des pieds plats. L'arc externe est composé d'arrière en avant par : le calcanéum, le cuboïde, le cinquième métatarsien et la phalange du cinquième orteil. L'intérieur est formé par le talus, le scaphoïde, le premier cunéiforme, le premier métatarsien et la phalange du premier orteil.^{2 3}

Les os.

Les os qui composent le pied sont organisés en trois groupes principaux :³

• 1. Groupe proximal : formé par les os du tarse.

• • Astragale. C'est le seul os du tarse qui s'articule avec la jambe, étant maintenu par la mortaise tibiofibulaire et s'articulant caudalement avec le calcanéus et ventralement avec le scaphoïde. Il se compose d'une tête ou partie antérieure qui s'articulera avec le scaphoïde, d'un col ou segment intermédiaire et d'un corps ou partie postérieure. Le corps est la partie la plus volumineuse, sa face supérieure est articulée, formant la partie médiane ou principale de la trochlée ou poulie talaire.

• • Calcanéus. Il a une forme parallélépipédique irrégulière avec sa moitié postérieure représentant le talon. Sur sa face supérieure on distingue deux facettes articulaires pour le talus. Entre les deux facettes, il y a un sillon profond appelé le sulcus calcanei, qui, avec le sulcus tali, forme un conduit osseux ou une cavité : le sinus tarsi (sinus tarsi). La face inférieure est rugueuse et présente deux éminences : les tubérosités interne et externe du calcanéus. La face externe présente un petit tubercule appelé tubercule péronier. Sur la face interne, on peut observer le canal calcanéen interne sous le pilastaculum tali. La face antérieure est lisse et s'articule avec le cuboïde. La face postérieure forme la partie proéminente du talon.

• • Naviculaire. Il a une forme naviculaire. Sa face postérieure ou proximale offre une cupule articulaire pour le talus. Sa face antérieure ou distale présente trois facettes triangulaires pour s'articuler avec les coins. À l'intérieur de l'os se trouve une saillie appelée tubercule scaphoïde et à l'extérieur une facette plate pour le cuboïde.

• • Coins ou os cunéiformes. Il y en a trois : premier ou médial, deuxième ou intermédiaire et troisième ou latéral. Ils ont tous une face proximale triangulaire articulée avec le scaphoïde et une face distale triangulaire articulée avec les quatre premiers métatarsiens.

• • Cuboïde. Il est de forme irrégulièrement cuboïde. Sa face proximale est lisse et s'articule avec le calcanéus. Sa face distale présente deux facettes articulaires pour les quatrième et cinquième métatarsiens. Du côté médial, il présente deux facettes, une antérieure pour le troisième cunéiforme et une postérieure pour le scaphoïde. Le reste de ses faces (dorsale, plantaire et latérale) est rugueux et non articulaire. Sur la face plantaire, se détache une crête, la crête cuboïde, qui divise sa face plantaire en deux parties, la partie antérieure constituant un canal appelé sillon du long péronier.

• 2. Groupe intermédiaire. Formé par les métatarsiens.

• • Métatarsiens. Ce sont de petits os longs, qui sont disposés de l'intérieur vers l'extérieur avec les noms de premier, deuxième, troisième, quatrième et cinquième. Ils ne sont pas dans le même plan mais forment un arc transversal, plus haut à l'intérieur qu'à l'extérieur. Chacun d'eux est constitué d'une base ou extrémité proximale, d'un corps ou diaphyse et d'une tête ou extrémité distale. Le cinquième a généralement une projection postéro-latérale au niveau de sa base : le processus styloïde du cinquième métatarsien. La diaphyse est prismatique triangulaire avec une base dorsale et un bord plantaire. Le premier métatarsien (le plus épais) s'articule avec le premier cunéiforme, le deuxième s'insère entre les trois cunéiformes, le troisième ne s'articule qu'avec le troisième, le quatrième avec le troisième et le cuboïde, et le cinquième uniquement avec le cuboïde. De plus, ils s'articulent tous les uns avec les autres.

• 3. Groupe distal : formé par les phalanges.

• • Phalanges. Ils sont connus sous les noms de premier ou proximal, deuxième ou médial et troisième ou distal ou inégal. Le gros orteil ou hallux n'a que deux phalanges : la proximale et la distale ou unqueal. Ils sont très rudimentaires, présentant une base ou extrémité proximale, une diaphyse très courte et une tête ou extrémité distale. Les surfaces articulaires de leurs membres sont des trochlées rudimentaires.

Amputations des membres inférieurs chez les patients diabétiques

Considérations

La gravité des complications du pied diabétique n'est pas nécessairement liée à la gravité de la maladie et, de plus, la plupart des complications surviennent chez des patients atteints de formes modérées de la maladie, souvent atteintes de diabète de type 2, ce qui représente un grand nombre de patients à risque.
Les affections des membres inférieurs liées au diabète qui augmentent le risque d'amputation comprennent la neuropathie périphérique, la maladie vasculaire périphérique et l'infection.⁽²⁾.
Une amputation majeure implique une réduction de l'espérance de vie du patient diabétique et dans certaines séries seulement la moitié des patients pourront remarcher plus tard (avec ou sans prothèse)⁽³⁾. En revanche, une amputation distale (transmétatarsienne ou médiotarsienne) préserve la capacité de marcher dans jusqu'à 92 % des cas guéris.⁽⁴⁾. Par conséquent, bon nombre des efforts actuels visent à trouver des stratégies de traitement pour convertir ce qui était autrefois une amputation infracondylienne en une amputation partielle du pied distal au niveau transmétatarsien, un emplacement qui préserve une biomécanique plus favorable pour le patient.
La vasculopathie, dans sa forme macro- ou microangiopathique, est déterminante dans le pronostic du membre. Or, le rôle de la neuropathie périphérique, sous forme de neuroarthropathie, est un facteur déclenchant de déformations et donc d'ulcérations et d'infections du pied diabétique.

Les types d'amputations les plus courants

Malgré les nombreuses options qui s'offrent à nous, il convient de noter que pratiquement toute amputation altère radicalement la marche. Par exemple, on sait qu'une simple perte des articulations métatarso-phalangiennes (MTP) produit un effet négatif important⁽⁵⁾.

amputation du gros orteil

Elle peut se faire par une désarticulation MTP bien que, dans la mesure du possible et bien que cela soit techniquement un peu plus exigeant, nous pensons qu'il est préférable de préserver la base de la phalange proximale. L'avantage potentiel de sa conservation est de maintenir en partie les mécanismes biomécaniques et fonctionnels du premier rayon par l'insertion du fascia plantaire et du court fléchisseur de l'hallux.
Bien qu'il s'agisse d'une amputation bien tolérée, il faut dire que l'altération de la phase propulsive de la marche est importante et il existe des études qui mettent en évidence comment l'amputation du gros orteil contribue à la génération de déformations secondaires des orteils voisins et avec c'est de nouveaux ulcères⁽⁶⁾.

amputation des petits doigts

Comme dans l'hallux, il est préférable, lorsque cela est possible, de maintenir un reliquat de doigt au-dessus de la désarticulation. Dans ce cas, l'avantage est que le doigt restant agit comme un séparateur, empêchant la déviation des doigts voisins.

Amputation du premier rayon

Conceptuellement, c'est l'amputation du gros orteil avec une partie du premier métatarsien. C'est un type d'amputation facile à ajuster et à ajuster, bien qu'il ne soit pas exempt de problèmes dérivés du manque de fonction du premier rayon et des transferts de charge qui en découlent. La tendance à la récidive des ulcères est donc élevée et donc un contrôle étroit et un traitement orthopédique doivent être effectués.

Amputation transmétatarsienne

Il s'agit d'une amputation techniquement simple qui, comme son nom l'indique, est réalisée à travers la lame métatarsienne en essayant de maintenir une parabole. Il s'agit d'une amputation très fonctionnelle, puisqu'elle garde intacts le tendon d'Achille, les tibialis antérieur (TA) et postérieur (TP), et les tendons péroniers, fondamentalement le court péronier (PB). Par conséquent, la dorsiflexion active et l'équilibre entre les fléchisseurs et les extenseurs, les inverseurs et les éverseurs sont maintenus. Cependant, et malgré les avantages biomécaniques potentiels par rapport à d'autres niveaux distaux, il a été observé que les amputations transmétatarsiennes ne peuvent pas générer des moments de force normaux des fléchisseurs de la cheville, de sorte qu'une activation inhabituelle des fléchisseurs de la hanche est nécessaire pour combler ce déficit, en tirant le membre vers l'avant.⁽⁴⁾.
Si un Achille raccourci est observé, son allongement est indispensable pour obtenir de bons résultats et éviter de nouvelles ulcérations. Les amputations transmétatarsiennes ont un taux de guérison qui varie entre 72 et 43 % selon les séries. (Figure 1).

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Figure 1. Amputation transmétatarsienne. A noter la grande surface plantaire préservée qui permet une bonne répartition des charges. La préservation de l'équilibre tendineux permet d'avoir un membre résiduel stable et fonctionnel.

Amputation de Lisfranc (tarso-métatarsien)

A partir de ce niveau distal vers l'arrière, une perte du bras de levier de l'avant-pied est généralement constatée, ainsi qu'une diminution importante de la surface d'appui plantaire (pression plus importante par surface), une perte de pronation et de supination, et l'absence de période propulsive effective (poussée)⁽⁷⁾.
Ce niveau d'amputation suppose la désinsertion du TA et du PB, donc pour obtenir de bons résultats il est indispensable de rééquilibrer les forces musculaires en réimplantant ces tendons. De même, l'allongement du tendon d'Achille est obligatoire (surtout chez les diabétiques). Si cet équilibre n'est pas atteint, il existe un risque de nouveaux ulcères post-amputation. (Figure 2).

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Figure 2. Amputation de Lisfranc. Un équin résiduel après une amputation de Lisfranc peut entraîner de nouveaux ulcères.

Amputation de Chopart (transtarsienne)

C'est la concurrence la plus directe de l'amputation de Syme. Cette amputation est réalisée à travers l'articulation naviculocunéiforme et cuboïdométalsienne.
En sa faveur, il a une facilité technique et ne produit pas de raccourcissement des membres. Par rapport aux amputations plus proximales comme celle sous-condylienne, un autre avantage s'ajoute, celui de préserver le coussinet plantaire naturel du talon.
Cependant, ce niveau laisse peu d'options pour les aménagements fonctionnels. Les orthèses sont fondamentalement esthétiques et ont un rembourrage accommodant, mais elles ne fournissent pas au membre des effets biomécaniques efficaces pour la marche (Figure 3).

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Figure 3. L'amputation de Chopart évolue généralement vers un équin qui peut générer de nouveaux problèmes et des difficultés d'appareillage.
De plus, le déséquilibre généré entre les forces des fléchisseurs et des extenseurs facilite la déformation ultérieure du moignon, augmentant le risque de nouveaux ulcères.

Amputation de Syme

Il s'agit d'une désarticulation de la cheville. L'un de ses avantages initiaux était un taux de mortalité inférieur à celui de l'amputation sous le genou. Cet avantage n'est plus envisagé car les possibilités de pose prothétique dans les amputations sous-condyliennes se sont fortement améliorées.
Actuellement, son avantage fondamental est de partager la répartition des charges entre la partie distale de l'amputation et la face antérieure du tibia grâce à des prothèses spécialement conçues à cet effet. Cependant, ces prothèses ne sont actuellement pas capables de générer un effet biomécanique aussi poussé que les prothèses sous-condyliennes.
Un inconvénient potentiel de cette amputation dans le groupe diabétique est qu'elle est sujette à de nouvelles escarres du reste fibulaire et, en cas de mauvaise perfusion due à une maladie vasculaire, il existe un risque accru de complications cutanées secondaires.
Malgré de nombreux détracteurs, ce niveau d'amputation continue d'être soutenu dans la littérature médicale. Ainsi, en 2003, Pinzur et al. a publié un article rapportant les résultats chez 97 patients amputés de Syme avec 85% de cicatrisation⁽⁸⁾. L'article conclut que, par rapport aux témoins historiques pour les amputations sous le genou, les patients Syme semblent être capables de mieux marcher et de vivre plus longtemps.

Amputation de Pirogoff

Il s'agit d'une variante de l'amputation de Syme, dans laquelle la tubérosité postérieure du calcanéus est conservée, qui est retournée et fixée à la cheville par ostéosynthèse. De cette façon, une plus grande longueur du membre est maintenue et en même temps les problèmes dus à la pression malléolaire sont réduits dans le soutien de l'amputation de Syme. Le contrepoint négatif est que techniquement la complexité est augmentée et, en plus, un plus grand lambeau cutané viable est nécessaire pour la couverture. L'ajustement et la biomécanique de cette amputation ne sont pas non plus plus favorables qu'une amputation sous-condylienne. (Figure 4).

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Figure 4. L'amputation de Pirogoff assure la stabilité et maintient la longueur. Cependant, sa prothèse n'est toujours pas aussi fonctionnelle que les prothèses sous-condyliennes actuelles.

Amputation infracondylienne

Bien qu'il existe de multiples variantes au sein de ce concept, nous nous limiterons à la plus fréquente, qui est l'amputation sous le genou. L'emplacement idéal est considéré comme étant à plus de 15 cm sous la ligne de joint. Plus la longueur du tibia préservé est grande, plus l'effet de levier et la force des muscles sont importants. Cependant, la longueur doit être précisée avec le prothésiste pour la fabrication de l'orthèse postérieure. Nous privilégions la couverture par un lambeau postéro-antérieur, bien que la fermeture puisse se faire à l'aide de 2 lambeaux latéraux. C'est à ce niveau que nous avons assisté à de plus grandes avancées biomécaniques dans ses prothèses. Aujourd'hui, il existe des prothèses infracondyliennes avec des chevilles articulées et d'excellents mécanismes d'accumulation d'énergie et de réponse dynamique. Ces progrès ont rendu un bon niveau d'amputation infracondylienne préférable, en termes de récupération d'un schéma de marche efficace, aux niveaux proximaux (Syme, Pirogoff, etc.) et à l'amputation transmétatarsienne.

Discussion

Tout chirurgien traitant régulièrement des complications du pied diabétique a dû accepter à contrecœur que tous les patients diabétiques et tous les ulcères des membres inférieurs ne se prêtent pas à des procédures épargnant les membres.
Lorsque la préservation du membre n'est pas possible, l'amputation peut améliorer la vie du patient. Cependant, un grand nombre de facteurs doivent être pris en compte avant de décider quand et combien amputer.
Les différents niveaux d'amputation présentent des avantages et des inconvénients, comme indiqué précédemment, mais la décision finale dépendra des facteurs cliniques individuels et des préférences du patient.
Certains de ces facteurs incluent l'état vasculaire, la présence d'une ostéomyélite ou la perfusion du lambeau cutané vu en peropératoire.⁽³⁾.