Diabetes

Complicaciones diabetes mellitus

La diabetes mellitus es un proceso crónico que aparece cuando el páncreas no produce suficiente insulina o cuando el organismo no utiliza eficazmente la insulina que genera. El pie es una de las partes del cuerpo que puede verse más afectada por esta enfermedad, dando lugar a lo que conocemos como pie diabético.

La diabetes es una de las enfermedades de más alta prevalencia en el mundo al igual que sus complicaciones crónicas. El pie diabético es una grave complicación de la diabetes mal controlada que daña los nervios de sensibilidad y las arterias que oxigenan el pie formándose úlceras que se infectan fácilmente, no cicatrizan, se profundizan, los tejidos sufren necrosis y terminan en amputación.

Los diabéticos, como todas las personas, pueden desarrollar problemas en los pies tales como el pie diabético; sin embargo, en ellos convergen múltiples factores que hacen que incluso los problemas más simples y normales puedan empeorar y llevar a complicaciones severas.

¿Qué es el pie diabético?

El pie diabético es una alteración clínica que se produce por mantener unos niveles de glucosa más elevados de lo habitual. Se caracteriza por:

– Una disminución de la sensibilidad en el pie (neuropatía).

– Una disminución de la circulación de la sangre (isquemia).

Ambos factores pueden predisponer la aparición de una ulceración en el pie.

Las complicaciones relacionadas con el pie diabético, úlceras y amputaciones se producen generalmente como consecuencia de neuropatía diabética y anomalías anatómicas con o sin coexistencia de arteriopatía periférica.

Las úlceras del pie diabético pueden prevenirse con una adecuada estrategia que comprenda el cribado, la clasificación del riesgo y las medidas efectivas de prevención y tratamiento.

Son factores de riesgo de úlceras en el pie diabético, en orden de importancia: mal control glucémico (HbA1 > 9 %); diabetes de larga evolución (>10 años); amputación previa de la extremidad inferior; mala visión; ausencia de pulsos; úlcera previa en el pie y deformidad en los pies.

El pie diabético es un síndrome complejo. Está caracterizado por diferentes escalas de gravedad en infección, isquemia, neuropatía y edema. En el pie diabético se produce destrucción de tejidos en extensión, profundidad y áreas anatómicas que puede llevar al paciente a la amputación o a la muerte, sobre todo, si el paciente tiene comorbilidades asociadas y su estado clínico está muy afectado.

Se estima actualmente que entre un 15% y un 20% de los diabéticos presentarán una úlcera en sus pies, en el transcurso de su evolución y de ellos un 30% sufrirá una amputación.

Diagnóstico

El diagnóstico de infección es clínico y se fundamenta con la presencia de al menos dos de los siguientes signos: inflamación, induración, eritema perilesional, hiperestesia, dolor, calor local y exudado purulento.

¿Cuándo se presenta?

El síndrome de pie diabético no se presenta a una edad específica; sin embargo, se suele ver con mayor frecuencia, mayor severidad y a más temprana edad en los individuos con controles de su nivel glicémico más deficientes, mayor tiempo de evolución de la enfermedad y comorbilidades asociadas.

Tipo de neuropatía

Los pacientes diabéticos con frecuencia desarrollan problemas en los pies: generalmente secundarios a sus efectos fisiopatológicos a nivel, de los nervios neuropatía, que resulta en alteración de la sensibilidad y movilidad a nivel de, pies y dificultad para la deambulación.

Neuropatía motora

Manifestada por dolor y alteraciones de la movilidad.

Neuropatía sensitiva

Alteración de la sensibilidad al frío, al calor y/o al dolor. El paciente podría andar días con una piedra en el zapato sin notarlo; o es posible que no sienta una lesión en los pies, hasta que tenga una lesión e infección de la piel.

Neuropatía neurovegetativa

La piel de los pies suele secarse mucho; es posible que se pele o agriete. El problema es que los nervios que controlan la grasa y humedad se encuentran alterados.

La neuropatía, en asociación con la insuficiencia vascular y/o enfermedad arterial periférica (mala circulación) y cambios en la forma de los pies o dedos, propician un ambiente ideal para lesiones de piel y partes blandas, progresivamente profundas y crónicas en los pies; que secundariamente se infectan, pudiendo evolucionar hasta llegar a la osteomielitis (infección ósea), particularmente en individuos con factores de riesgo. El síndrome de pie diabético es causado por isquemia de piel, partes blandas y hueso en miembros inferiores.

Epidemiología

La incidencia de infección del pie en diabéticos es de 30 a 40 casos/1000 personas con diabetes, por año. Se sabe que 60% a 80% de las personas con infección de pie diabético tiene osteomielitis confirmada; la osteomielitis dentro de este cuadro agrava el riesgo de amputación.

Factores desencadenantes o riesgo de infección para el pie diabético

El tiempo de diabetes, más de 10 años.
Hiperglucemia no controlada.
Discapacidades como disminución de la visión.
Neuropatía motora, sensitiva y autónoma periférica: El control metabólico. La presencia de neuropatía diabética.
Insuficiencia arterial: La presencia de enfermedad arterial periférica.
Deformidades neuroosteoartropáticas: La presencia de deformidades o alteraciones en la biomecánica del pie (PIE DE CHARCOT, Hallux, dedos en garra etc.).
La presencia de infecciones.
Úlceras y amputaciones previas.
Conducta de inadaptación: Estilo de vida (sedentarismo, cigarrillo, alcohol, abandono, comorbilidades no controladas, factores nutricionales.

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Clasificación de úlceras del pie diabético

Clasificación de Brodsky

Profundidad

0 : pie en riesgo; ulcera previa o neuropatía con deformidad que puede causar nueva ulceración.

1 : ulceración superficial no infectada.

2 : ulceración profunda con exposición de tendones o de articulaciones (con o sin infección superficial)

Isquemia

A : no isquemica.

B : isquemia sin gangrena.

C : gangrena parcial del pie (antepié).

D : gangrena completa del pie.

Intervención o tratamiento

0 : Educación del paciente, examen regular, uso de calzado apropiado.

1 : Alivio de la presión externa: yesos de contacto total, ortesis para deambulación, zapatos especiales, etc.

2 : Debridación quirúrgica, cuidados de la herida, alivio de la presión si la lesión cierra y se convierte en grado 1 (antibióticos prn.

3 : Debridación quirúrgica; amputación de rayo o parcial, antibióticos IV, alivio de la presión si la herida se convierte en grado 1.

A : Observación.

B : Evaluación vascular (Doppler, arteriografía TcPo², etc.), reconstrucción vascular en caso necesario.

C : Evaluación vascular, reconstrucción vascular (bypass proximal o distal o angioplastia), amputación parcial del pie.

D : Evaluación vascular, amputación mayor de la extremidad (TT o SCF) con posible reconstrucción vascular proximal.

Clasificación de la infección

Las infecciones deben clasificarse y tratarse en categorías de acuerdo con el grado de gravedad, sustentadas en los hallazgos clínicos y de laboratorio. Clínicamente, se identifican los factores de afección tisular, de afección sistémica y descontrol metabólico.

¿Cómo se determina la gravedad de la infección? La gravedad de la infección en pie diabético se determina de manera muy similar a la identificación clínica, con las clasificaciones de:

1) PEDIS (siglas en inglés, que corresponden a perfusión, extensión, profundidad, infección y sensibilidad), publicada por Schaper, únicamente para propósitos de investigación (no está validada)

2) Infectious Disease Society of America (IDSA)

3) el puntaje de San Elian (Cuadros I y II). El puntaje de San Elian validado y publicado puede recalificar la infección y el resto de las variables en forma cronobiólogica cuantas veces sea necesario de acuerdo a su evolución positiva o negativa.

¿Por qué es importante clasificar la infección en las heridas del pie diabético?

La clasificación de la infección permite determinar el riesgo de amputación o éxito en la cicatrización de las heridas infectadas y la toma de decisiones terapéuticas en los casos en los cuales esté en peligro la extremidad y la vida del paciente (San Elian grado III, ver cuadro II). Un ejemplo de esto se muestra en el caso del paciente, en la figura 1, que falleció a pesar del diagnóstico oportuno de respuesta inflamatoria sistémica (RIS) por una sepsis fulminante. De un global de amputaciones del 14%, el grado III de San Elian presenta la mayor proporción (40.6%). Estas son graves por isquemia (64.5%, OR 47.1 p <0.001, prueba exacta de Fisher) y no por infección (6.1%). La proporción de infección es similar entre amputados arriba del tobillo (OR 1.6 p >0.05) y no amputados. En las figuras 2 y 3 se observa el caso de una paciente condenada a amputación mayor por infección, en quien logramos el salvamento de la extremidad y rehabilitación en nuestro centro.

¿Cómo se define una infección grave?

La infección grave es cualquier tipo de infección con respuesta inflamatoria sistémica. Se requieren al menos dos de las siguientes alteraciones para diagnosticar RIS: temperatura >38 o <36, frecuencia cardiaca >90/minutos, frecuencia respiratoria >20/minutos, PaCo2 <32 mmHg, leucocitos >12,000 o <4000 mil/mm3 y 10% de bandas. Aunque en la clasificación de PEDIS la infección grave se define como cualquier infección con dos o más datos indicativos de RIS, no toma en cuenta a la hiperglucemia e hipoglucemia como estados clínicos asociados a la gravedad de la infección y consecuencia de esta. En la clasificación y puntaje de San Elian la infección grave es cualquier tipo de infección con RIS o descontrol metabólico tipo hiperglucemia (>150 mg/100 ml) o hipoglucemia grave (>50-40 mg/100 ml) de difícil control o que requiere hospitalización. La sepsis causa hipoglucemia por disfunción hepática, bloqueo de la degradación de insulina y aumento de la utilización de glucosa.

En infecciones del pie diabético la utilidad de usar el criterio de RIS permite identificar oportunamente la gravedad de la misma, sin esperar a llegar al choque, ya que la probabilidad de muerte en infecciones graves es mayor.

¿Qué clasificación o puntaje tiene la osteomielitis en la gravedad de la infección?

En la graduación de la infección, la osteomielitis se califica como moderada con dos puntos de gravedad. La infección moderada se asocia a pérdida parcial del pie. Su diagnóstico clínico se sustenta en la presencia de descarga purulenta, la exposición manifiesta del hueso, la presencia de un ”dedo en salchicha”, o la prueba del estilete positivo a hueso a través de la herida, por su sensibilidad y especificidad elevada (0.87 y 0.91, respectivamente). La radiografía simple del pie nos da cambios por infección ósea después de los 10 días. El diagnóstico definitivo se hace con biopsia o resonancia magnética nuclear, que en casos de duda y para fines de investigación, no deben omitirse; estos son de gran valor para diferenciar de neuro-osteoartropatía diabética.

Conforme las lesiones son de grado superior, aumenta la posibilidad de sufrir una aputación mayor y aumenta, asimismo, la mortalidad asociada. Las principales limitaciones de esta escala serían:

Los grados 4 y 5 no son una fase avanzada de los 1, 2 y 3.
No diferencia si hay o no isquemia en los grados 1, 2 y 3, fundamental para conocer el pronóstico.
No especifica si hay infección asociada y en qué grado 3. No especifica si hay infección asociada y en que grado 3.

Otra escala es la clasificación de la Universidad de Texas

Que asocia la profundidad de la lesión con la isquemia y la infección.

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¿Qué puedo hacer para controlar el pie diabético en sus primeras etapas?

Cuidados para el pie diabético

La piedra angular del manejo del pie en los pacientes diabéticos es la prevención; ya que la neuropatía es una consecuencia esperable de la propia enfermedad.

1. Observa a diario el pie

Es aconsejable que todos los días observemos con detenimiento los pies, prestando especial atención a la punta del dedo gordo, al resto de dedos sobre todo por la parte de abajo, al talón y a la planta sin olvidar tampoco la zona exterior del pie. Si vemos que aparece alguna rozadura, herida o enrojecimiento lo ideal es acudir a un especialista.

Lo ideal es la observación directa del pie diariamente, en la búsqueda de lesiones o evidencia de futuras lesiones de una manera oportuna y temprana. Esta observación la puede realizar un familiar, un cuidador o usted directamente.

2. Mantener limpios los pies

Mantener la piel limpia, fresca y humectada mediante el uso de cremas libres de alcohol, pues la resequedad de la piel del pie es la vía de acceso de múltiples lesiones. Después de bañarse, debe secarse muy bien los pies y ponerse una capa de vaselina simple, crema de manos sin olor u otro producto humectante.

No se ponga aceite ni crema entre los dedos. La humedad adicional propicia infecciones. No se remoje los pies, esto puede resecar la piel.

Es recomendable hacerlo con agua tibia y jabón. Cabe recordar que muchos pacientes no tienen sensibilidad en esta parte del cuerpo y no sentir el agua demasiado caliente puede generarle una quemadura. Por este motivo, también tendremos que evitar calentar los pies con bolsas de agua.

En síntesis el secar bien los pies también será fundamental, al igual que hidratarlos con cremas específicas, cuidarlos para evitar la aparición de callosidades o durezas o aplicar unos polvos si sudan en exceso.

3. Uso de medias especiales

El uso con cambio diario de medias especiales de prevención, que son acolchadas y que son particular y técnicamente hechas para la prevención de las lesiones del pie del diabético, mediante mecanismos antisudorales, antimicóticos y porque su color blanco pone fácilmente en evidencia secreciones o sangrados.

Recuerde es mejor que sean sintéticas, sin grandes costuras y que no aprieten, ya que así la sangre circulará mejor.

4. Calzado especial y plantillas personalizadas

Los mejores zapatos son los de piel. Es recomendable revisar su interior todos los días, ya que una pequeña piedra, por ejemplo, puede causar una herida.

El calzado, que debe ser adaptado al tipo de pie que se tenga, con características que protejan de lesiones y que eviten deformidades.

Úlceras diabéticas

El componente principal en alrededor del 90 % de ulceraciones en el pie del diabético es la neuropatía periférica diabética.
Las úlceras más frecuentes son las neuropáticas, entre un 45 y un 60% del total, las neuroisquémicas entre un 25 y un 45% y las púramente isquémicas entre un 10 y un 15%.
Es probable que la insuficiencia vascular sola represente menos del 10% de las úlceras del pie, si bien participa en aproximadamente la mitad de todas las úlceras, la mayoría de las cuales son neuro isquémicas. La presión intrínseca debida a movilidad articular limitada, cabezas metatarsianas prominentes y alteración del almahadillado metatarsiano, conduce a la úlcera plantar neuropática clásica. La presión extrínseca causada por dedos en garra o juanetes en un calzado inadecuada, talones desprotegidos durante períodos de inmovilidad y zapatos apretados provocan úlceras dorsales del talón e interdigitales. La presión supera a la circulación microvascular local y causa necrosis isquémica y desintegración cutánea subsiguiente, conducentes a úlceras.

Según su etiopatogenia, las úlceras o lesiones del pie diabético las podemos clasificar en:

Úlcera Neuropática

Definida como la existencia de ulceración en un punto de presión o deformación del pie, presenta tres localizaciones prevalentes: primer y quinto metatarsiano en sus zonas acras, y calcáneo en su extremo posterior.

Son ulceraciones de forma redondeada, callosidad periulcerosa e indoloras.

Existe una alteración de la sensibilidad.

La perfusión arterial es correcta, con los pulsos periféricos conservados.

Úlceras neuropáticas

Úlcera Neuro-Isquémica

Necrosis inicialmente seca y habitualmente de localización latero-digital, que suele progresar de forma rápida a húmeda y supurativa si existe infección sobreañadida .

Generalmente, los pulsos tibiales están abolidos y existe una neuropatía previa asociada.

Dolorosas aunque depende del grado de neuropatía coexistente.

Localización más habitual en el primer dedo, superficie lateral de la cabeza del quinto metatarsiano y talón.

Úlcera neuroisquémica

Pie Diabético Infectado

Clínicamente, es posible distinguir tres formas, que pueden cursar de forma sucesiva, pero también simultánea: celulitis superficial, infección necrotizante y osteomielitis.

Celulitis Superficial: en un porcentaje superior al 90%-95% está causada por un único germen patógeno gram positivo, que generalmente es el estafilococo aureus o el estreptococo. Puede cursar de forma autolimitida, o progresar a formas más extensas en función de la prevalencia de los factores predisponentes.
Infección necrotizante: afecta a tejidos blandos, y es polimicrobiana. Cuando se forman abcesos, el proceso puede extenderse a los compartimentos plantares.
Osteomielitis: su localización más frecuente es en los 1, 2 y 5 dedos, y puede cursar de forma sintomática, pero no es infrecuente que falten los síntomas y signos inflamatorios, siendo a menudo difícil de establecer su diagnóstico diferencial con la artropatía no séptica. En este sentido, la exteriorización ósea en la base de una ulceración tiene un valor predictivo del 90%.

Sospecha de osteomielitis asociada: Hueso visible o palpable con estilete metálico, Deformidad inflamatoria de los dedos del pie (“dedo en salchicha”), Úlcera mayor de 2 cm2 o con una profundidad mayor de 3 mm, Úlcera que no cierra a pesar de curas y medidas ortopédicas de descarga local (especialmente si se localiza sobre prominencias óseas o si se acompaña de leucocitosis o de VSG > 70 mm), Evidencia radiológica de destrucción ósea (puede no ser evidente en las primeras 2-4 semanas; si persiste alta sospecha clínica, derivar para realización de IRM)

Pie infectado

Úlcera diabética con osteomielitis

Artropatía neuropática

Clínicamente, se manifiesta por existir fracturas espontáneas que son asintomáticas.

Radiológicamente, se objetiva reacción perióstica y osteólisis.

En su fase más avanzada o final da lugar a una artropatía global (Charcot), que se define por la existencia de la subluxación plantar del tarso, la pérdida de la concavidad medial del pie causada por el desplazamiento de la articulación calcáneo-astragalina, asociada o no a la luxación tarsometatarsal.

Presenta una fase precoz no infecciosa, con eritema y edema, sin cambios radiológicos.

Tiene una alta prevalencia de úlcera asociada.

Úlcera en pie con artropatía de Charcot

Las úlceras diabéticas también han sido clasificadas por Wagner según su severidad: (gravedad, profundidad de la úlcera, grado de infección y gangrena)