Todas las estructuras que integran el pie, consiguen un equilibrio armónicamente. Cuando se realiza una amputación parcial del pie este equilibrio se altera, apareciendo deformidades que es importante conocer a fin de intentar evitarlas o bien corregirlas.
En las amputaciones que afectan a uno o varios dedos, se pierde el efecto o capacidad de superficie de apoyo que estos aportan durante la marcha, y que ejercen especialmente durante la fase de despegue del talón, para conseguir el impulso hacia delante.
En esta situación, las cabezas de los metatarsianos correspondientes tienen que mantener la carga que anteriormente era soportada por los pulpejos, apareciendo callosidades o metatarsalgias y en ocasiones, úlceras.
Las amputaciones pueden ser totales o parciales y abarcar uno o varios dedos. Reviste especial importancia la amputación del dedo gordo del pie por los trastornos que origina.
Las razones para ejecutar una amputación de una extremidad inferior son:
Traumatismo grave en la extremidad causado por un accidente
Flujo sanguíneo deficiente a la extremidad
Infecciones que no desaparecen o que empeoran y no pueden controlarse o curarse
Tumores de la extremidad inferior
Quemaduras graves o quemadura por frío graves
Heridas que no sanarán
Pérdida de función de la extremidad
Pérdida de sensación en la extremidad, lo que la hace vulnerable a una lesión
Tipos de amputaciones más frecuentes
A pesar de las múltiples opciones de que disponemos, debe resaltarse que prácticamente cualquier amputación altera la marcha de forma drástica. Por ejemplo, es conocido que una simple pérdida de las metatarsofalángicas (MTF) produce un gran efecto negativo.
Amputaciones del dedo gordo
Puede realizarse a través de una desarticulación MTF si bien, siempre que sea posible y aunque técnicamente es un poco más demandante, creemos que es preferible conservar la base de la falange proximal. La ventaja potencial de su conservación es mantener parcialmente los mecanismos biomecánicos y funcionales del primer radio a través de la inserción de la fascia plantar y el flexor hallucis brevis.
Aunque es una amputación bien tolerada, debe decirse que la alteración de la fase propulsiva de la marcha es importante y existen estudios que resaltan cómo la amputación del dedo gordo contribuye a generar deformidades secundarias de los dedos vecinos y con ello nuevas úlceras.
Amputación de los dedos menores
De la misma manera que en el hallux, es preferible, cuando es factible, mantener un remanente de dedo sobre la desarticulación. En este caso, la ventaja es que el dedo remanente actúa como separador, impidiendo la desviación de los dedos vecinos.
Amputación del primer radio
Conceptualmente, se trata de la amputación del dedo gordo junto con parte del primer metatarsiano. Es un tipo de amputación fácil de protetizar y calzar, si bien no está exenta de problemas derivados de la falta de función del primer radio y las transferencias de cargas que de ello se derivan. La tendencia a recurrencias de úlceras es, por tanto, alta y debe realizarse, por ello, un control y tratamiento orto podológico cercano.
Amputación transmetatarsiana
Es una amputación técnicamente sencilla que, como su nombre indica, se ejecuta a través de la paleta metatarsal intentando mantener una parábola. Es una amputación muy funcional, ya que mantiene intactos el tendón de Aquiles, el tibial anterior (TA) y el posterior (TP), y los tendones peroneos, fundamentalmente el peroneo brevis (PB). Por ello, se mantiene la dorsiflexión activa y el equilibrio entre flexores y extensores, inversores y eversores. No obstante y a pesar de los potenciales beneficios biomecánicos en comparación con otros niveles distales, se ha objetivado que las amputaciones transmetatarsianas no pueden generar momentos de fuerzas flexores de tobillo normales, por lo que se precisa una inusual activación de los flexores de cadera para suplir este déficit, traccionando la extremidad hacia delante.
En caso de objetivarse un Aquiles acortado, es fundamental su elongación para obtener buenos resultados y evitar nuevas ulceraciones. Las amputaciones transmetatarsianas presentan una tasa de curación que varía según las series entre el 72 y el 43% (Figura 1).
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Figura 1. Amputación transmetatarsiana. Nótese la gran superficie plantar preservada que permite una buena distribución de cargas. La preservación del equilibrio tendinoso permite un muñón estable y funcional.
Amputación de Lisfranc (tarsometatarsiana)
Desde este nivel distal hacia posterior se ha constatado de forma genérica una pérdida del brazo de palanca del antepié, así como una sustancial reducción de la superficie de carga plantar (mayor presión por superficie), una pérdida de pronación y supinación, y la ausencia de periodo propulsivo efectivo (push-off).
Este nivel de amputación supone la desinserción del TA y del PB, por lo que para obtener buenos resultados es esencial rebalancear las fuerzas musculares reimplantando estos tendones. De la misma forma, es preceptivo el alargamiento del Aquiles (sobre todo en diabéticos). Si no se consigue este equilibrio, existe riesgo de nuevas úlceras postamputación (Figura 2).
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Figura 2. Amputación de Lisfranc. Un equinismo residual tras una amputación de Lisfranc puede llevarnos a nuevas úlceras.
Amputación de Chopart (transtarsiana)
Es la competencia más directa de la amputación de Syme. Esta amputación se realiza a través de la articulación naviculocuneiforme y cuboideometarsiana.
A su favor tiene la facilidad técnica y no producir acortamiento de la extremidad. Frente a amputaciones más proximales como la infracondílea, se añade una ventaja más, que es el conservar la almohadilla plantar natural del talón.
No obstante, este nivel deja pocas opciones de protetización funcional. Las ortesis son básicamente estéticas y de relleno acomodativo, pero no permiten dotar a la extremidad de efectos biomecánicos eficientes para la marcha (Figura 3).
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Figura 3. La amputación de Chopart evoluciona habitualmente hacia un equinismo que puede generar nuevos problemas y dificultad de protetización.
Además, el desequilibrio generado entre fuerzas flexoras y extensoras facilita la subsiguiente deformidad del muñón, aumentando el riesgo de nuevas úlceras.
Amputación de Syme
Se trata de una desarticulación del tobillo. Una de sus ventajas iniciales era una menor tasa de mortalidad que la amputación infracondílea. Esta ventaja ya no se contempla debido a que las posibilidades de protetización en amputaciones infracondíleas han mejorado mucho.
Actualmente, su ventaja fundamental es la de compartir el reparto de cargas entre la parte distal de la amputación y la cara anterior de la tibia mediante prótesis especialmente diseñadas para este fin. No obstante, estas prótesis no son capaces hoy por hoy de generar un efecto biomecánico tan avanzado como las prótesis infracondíleas.
Una potencial desventaja de esta amputación en el grupo de diabéticos es que está sujeta a nuevas úlceras de presión por el remanente peroneal y, en caso de deficiente perfusión por una vasculopatía, existe un riesgo incrementado de complicaciones cutáneas secundarias.
A pesar de tener muchos detractores, este nivel de amputación sigue teniendo su apoyo en la bibliografía médica. Así, en 2003, Pinzur et al. publicaron un artículo reportando los resultados en 97 pacientes con amputaciones de Syme con un 85% de curación de la herida. El artículo concluye que, en comparación con controles históricos de amputaciones infracondíleas, los pacientes con un Syme parece que son capaces de caminar mejor y viven más.
Amputación de Pirogoff
Es una variante de la amputación de Syme, en la cual se conserva la tuberosidad posterior del calcáneo, que se voltea y se fija al tobillo mediante fijación interna. De esta forma, se mantiene mayor longitud de la extremidad y a la par se disminuyen los problemas por presión maleolar en el apoyo de la amputación de Syme. El contrapunto negativo es que técnicamente se aumenta la complejidad y, además, se requiere un mayor colgajo cutáneo viable para la cobertura. Tampoco la protetización y la biomecánica de esta amputación es más favorable que una infracondílea (Figura 4).
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Figura 4. La amputación de Pirogoff aporta estabilidad y mantiene longitud. No obstante, su protetización sigue sin ser tan funcional como las prótesis infracondíleas actuales.
Amputación infracondílea
Aunque existen variantes múltiples dentro de este concepto, nos limitaremos a la más frecuente, que es la amputación por debajo de la rodilla.
El principal objetivo de una amputación supracondílea es obtener un muñón que cicatrice correctamente y sin complicaciones para que el paciente vuelva a la normalidad en el menor tiempo posible y con la mayor calidad de vida.
Se considera que la localización ideal es a más de 15 cm por debajo de la interlínea articular. A mayor longitud de la tibia conservada, mayor palanca y fuerza de la musculatura. No obstante, la longitud debe concretarse con el protésico de cara a la manufactura de la ortesis posterior. Nosotros preferimos la cobertura con un colgajo posteroanterior, si bien puede realizarse el cierre mediante 2 colgajos laterales. Es a este nivel donde hemos asistido a mayores avances biomecánicos en su protetización. Hoy existen prótesis infracondíleas con tobillos articulados y con excelentes mecanismos de acumulación de energía y respuesta dinámica. Estos avances han hecho que un buen nivel de amputación infracondíleo sea preferible, en términos de recuperación de un patrón de marcha eficiente, a los niveles proximales (Syme, Pirogoff, etc.) y a la amputación transmetatarsiana.
En general, las amputaciones se clasifican en mayores y menores. La amputación supracondílea es mayor, pues abarca una zona extensa. Sin embargo, sin importar su grado o nivel, toda amputación es una intervención de técnica compleja que debe ceñirse a unos principios básicos. Estos son los siguientes:
Siempre implica un tratamiento con antibióticos. Esto se hace para controlar una infección previa o como medida profiláctica.
La hemostasia, o control de la hemorragia, debe ser muy rigurosa. Si aparece un hematoma, es señal de necrosis o infección.
No debe existir tensión en los puntos de aproximación de los bordes cutáneos. Para que esto no ocurra es necesario hacer un manejo cuidadoso de los tejidos blandos.
Debe existir una proporción razonable entre la sección ósea y la longitud cutánea y músculo-tendinosa. Esto evita la tensión y proporciona buena cobertura ósea.
Realizar la tracción de los trayectos nerviosos para prevenir posibles neurinomas en la cicatriz.
Hacer lo mismo del punto anterior con los cartílagos articulares y con los tendones.
Indicaciones y contraindicaciones
La amputación supracondílea se efectúa cuando se presenta un fracaso en la cicatrización de una anterior amputación infracondílea. También cuando se presenta una contractura en los músculos de la pantorrilla, que incluya flexión en la articulación de la rodilla.
En la amputación supracondílea se pierde la articulación de la rodilla. Para evitar que haya complicaciones con la prótesis que llevará el paciente, es importante que el muñón tenga una longitud adecuada.
Este procedimiento no es recomendable cuando hay gangrena o se presenta una infección a nivel del muslo.
Repercusión de las amputaciones
El coste real de una amputación es siempre elevado, tanto en términos de salud como económicos. Por lo tanto, la decisión de amputar tiene enormes implicaciones, para el paciente, el médico y el sistema de salud.
La incidencia de amputaciones a nivel transmetatarsiano es 8 veces mayor en pacientes diabéticos. Y 1 de cada 4 pacientes amputados precisará una amputación del miembro contralateral o una reamputación(11).
Conceptualmente, es importante tener en consideración que el objetivo de una amputación no es mejorar la función de la extremidad intervenida sino la calidad de vida del paciente.
Las amputaciones no solo afectan la calidad de vida y la salud psicológica, sino que también afectan al pronóstico de vida. Se estima que, tras una amputación mayor, la tasa de mortalidad en los siguientes 3 años es del 20 al 50% y alcanza un 70% en 5 años(12).
El impacto negativo sobre la calidad de vida de los pacientes tras una amputación es elevado y es conocido como el perfil de impacto de la enfermedad (sickness impact profile), el cual es mayor cuanto más proximal es la amputación(13).
Es conocido que el gasto energético necesario para la deambulación se incrementa a medida que el nivel de amputación es más proximal(14). Si bien debe matizarse que las actuales prótesis infra- y supracondíleas han revertido este efecto.
Se sabe que los pacientes con comorbilidades tienen un consumo energético basal mayor y, a su vez, menos reservas energéticas, lo cual se traduce en un remanente de energía menor para realizar las actividades cotidianas. Esto puede incluso impedir que el paciente sea capaz de poder asumir el esfuerzo que supone adaptarse a una prótesis de la extremidad inferior, con su consiguiente periodo de rehabilitación.
Esta es una buena razón para intentar conservar la longitud del miembro y no privar al paciente de mayor reserva energética(15), en pacientes con debilidad generalizada y pocas posibilidades de concluir exitosamente un periodo de adaptación y rehabilitación complejo como el de una amputación infra- o supracondílea.
Las amputaciones pueden tener un desencadenante vascular, pueden deberse a las complicaciones de la neuroartropatía o, lo que es más frecuente, a ambas. Casi siempre en la secuencia de eventos aparecerán úlceras crónicas incurables o complicadas con procesos sépticos que no responden a antibióticos(16). No obstante, las indicaciones siguen teniendo gran variabilidad entre distintos centros, siendo las aún imprecisas en algunos casos.
En un estudio de Toursarkissian de 113 pacientes amputados (75% de ellos diabéticos), solo el 65% seguían vivos a los 10 meses y un 17% precisó una amputación del miembro contralateral durante el seguimiento(12). Otro estudio llevado a cabo en Texas reportó unas tasas acumulativas de reamputaciones en 277 pacientes diabéticos de hasta el 60,7% a los 5 años(17). Los pacientes independientes para las actividades de la vida diaria (IAVD) antes de una amputación retornaron a su nivel previo de independencia más frecuentemente en las amputaciones menores que en las mayores (93 vs. 61%). Los pacientes con amputaciones menores caminaron antes y más. Mientras que las amputaciones mayores tienen una mayor tasa de mortalidad, las menores tienen la misma tasa de reamputaciones y un potencial de rehabilitación mayor(18).
El paciente amputado tiene un riesgo un 30-50% mayor de sufrir una segunda amputación en los siguientes 5 años.
Pie Humano * Pág.3. Amputaciones * Todo lo relacionado
