La amputación de Syme es un nivel de particular singularidad
debido a que el apoyo distal es sobre el colgajo dermo-fibroso-epidérmico, sin tejido óseo. La marcha se efectúa sobre dicho colgajo y el periostio del calcáneo, donde subyace la irrigación del colgajo a través de la arteria tibial posterior y sus ramas calcáneas, lo que implica deambular con un pie sin esqueleto. El septo fibroso que forma el panículo adiposo plantar conserva su anatomía única a través de dicha irrigación, esto permitirá deambular, aceptando las presiones, cargas e impactos que el terreno imprima.
Esta técnica fue descrita por James Syme, cirujano inglés, en 1843, y originariamente era una desarticulación del tobillo, a nivel tibio-astragalino. Hoy en día, aunque suelen publicarse trabajos que comparan esta cirugía en dos etapas: a) desarticulación tibio-peronea-astragalina y b) osteotomía bimaleolar, habría consenso en que practicarla en dos tiempos y solamente en uno no marcaría diferencia alguna.
Cuando Syme la describe indica que, dejar el cartílago de la tibia distal, ayudaría en la curación formando una barrera antibacteriana frente a futuras infecciones.
Indicaciones:
La amputación de Syme en lesiones no traumáticas se indicará en pacientes con predominio neuropático (diabetes, artritis reumatoide, enfermedad de Charcot- Marie-Tooth), ya que debe haber pulso tibial posterior palpable, aunque este sea débil, es el mejor indicador de buena evolución; la buena audición del Doppler no es suficiente.
Se indicará en lesiones traumáticas en las que no pueda repararse la arteria tibial posterior o cuando haya pérdida de la sensibilidad de la planta del pie; en malformaciones congénitas en niños, en lesiones tumorales, y toda otra lesión grave que respete la almohadilla plantar del calcáneo y su irrigación.
Descripción de la técnica de amputación de Syme
Se realiza una incisión en dorso de maléolo interno a maléolo externo, atravesando transversalmente el dorso del pie y, luego, en forma perpendicular, hasta la planta del pie
Como en todo nivel de amputación, se talla primero el colgajo de piel y tejido celular subcutáneo en forma completa. Se comienza en dorso la sección de antepié y mediopié juntos, exponiendo el astrágalo y resecándolo. Se continúa por la zona posterior seccionando el tendón de Aquiles y las cápsulas articulares, hacia distal, en el lecho queda solamente el calcáneo; en este paso, se ubicará al paquete tibial posterior, ligando arteria y venas cuando haya pérdidas sanguíneas; se seccionará el nervio en forma separada y con maniobra de retracción suave, en un solo corte. En ocasiones, cuando la arteria tibial posterior está “arrosariada”, es decir, con microateromas en su trayecto distal, se tendrá precaución de que no estén incluidos ninguno de aquellos en la ligadura. Se procederá a separar, en forma completa, antepié y mediopié de retropié. Antes de resecar el calcáneo, se lo desperiostiza, dejando en el lecho el periostio, lo más completo posible, ya que allí reside la circulación (en promedio, 7 ramas calcáneas de la tibial posterior) que dará tropismo al muñón.