Abstracto

El cáncer de mama sigue siendo el cáncer más frecuente en las mujeres

Con una incidencia anual de 252.710 casos en los Estados Unidos, resultando en 41.070 muertes, solo superada por el cáncer de pulmón. La prevalencia en 2014 había llegado a 3.346.387 casos con una probabilidad del 12,4% de que una mujer fuera diagnosticada con cáncer de mama durante su vida que aumenta con la edad. Según la base de datos de vigilancia, epidemiología y resultados finales (SEER), ha habido un cambio en la incidencia de cáncer de mama entre los años 1975 y 2014. Los cambios porcentuales anuales informados en los años 1975–1980 y 2004–2014 fueron −0,5 y 0,3, respectivamente.

El aumento de la incidencia del cáncer de mama durante la década de 1980 puede explicarse por los cambios en los patrones reproductivos femeninos y la adopción de técnicas de detección más agresivas que han llevado a una mayor detección de la enfermedad. Los factores de riesgo para desarrollar la aparición o recurrencia del cáncer de mama son múltiples y complejos, incluidos los antecedentes familiares, las mutaciones genéticas, el estilo de vida, la exposición a la radiación, la paridad, la historia previa, etc. Las características clínicas y el tipo de tratamiento primario del cáncer pueden afectar el riesgo de la recurrencia también. En general, la tasa de recurrencia es más alta en los primeros años después del diagnóstico inicial de cáncer de mama y luego disminuye.

Se han implementado múltiples estrategias para reducir el riesgo de aparición y recurrencia del cáncer de mama. Estas intervenciones incluyen la modificación del estilo de vida, la detección temprana con imágenes, la quimioprevención y la intervención quirúrgica. La mastectomía profiláctica es una de las estrategias en crecimiento para la reducción del riesgo de cáncer de mama. En esta revisión, discutiremos la evidencia actual sobre la mastectomía profiláctica en cuanto a tipos, indicaciones y su función en la prevención del cáncer de mama.

POBLACIÓN DE ALTO RIESGO

La evaluación del riesgo de cáncer de mama se basa tanto en factores endógenos como exógenos. Las mutaciones que afectan genes conocidos, antecedentes familiares convincentes, enfermedades mamarias benignas con características histológicas específicas, antecedentes de cáncer de mama o radioterapia en la mama aumentan el riesgo de desarrollar cáncer de mama. La susceptibilidad familiar al cáncer de mama representa <25% de todos los casos de cáncer de mama. Varios genes han sido implicados en casos familiares. Las mutaciones en los genes del cáncer de mama 1 (BRCA1) y del cáncer de mama 2 (BRCA2) explican ~20% del agrupamiento familiar del cáncer de mama. BRCA1 es un gen supresor de tumores mapeado en el cromosoma 17. Su producto proteico es parte de un compuesto complejo responsable de reparar roturas de doble cadena en el ácido desoxirribonucleico (ADN) que contribuyen a la inestabilidad genómica e impulsan el desarrollo del cáncer.

Estas rupturas pueden ser inducidas por la exposición a la radiación o la quimioterapia. El gen BRCA2 está ubicado en el cromosoma 13 y tiene una función similar al gen BRCA1. Estos genes son importantes para la estabilidad del genoma. El sujeto predispuesto porta un alelo defectuoso de un gen supresor de tumores. Mientras tanto, un segundo golpe, la pérdida de la segunda copia del gen, es un paso necesario para provocar el crecimiento de células tumorales. Por lo tanto, se cree que las mujeres que portan mutaciones del gen BRCA1 o 2 tienen un riesgo significativamente mayor de desarrollar cáncer de mama, generalmente diagnosticado a una edad más temprana en comparación con la población general. Se estima que el riesgo acumulativo promedio de cáncer de mama a la edad de 70 años es del 57 % al 65 % para las portadoras de la mutación del gen BRCA1 y del 45 % al 49 % para las portadoras de la mutación del gen BRCA2 con un aumento de 20 veces en el riesgo de cáncer de mama en comparación a la población general. De manera similar, las mutaciones en otros genes representan solo una pequeña fracción de los casos familiares. El gen p53 se encuentra en el cromosoma 17 y, al igual que BRCA, es un gen supresor de tumores. Las mutaciones en este gen se encuentran en el 50 % de todos los tipos de cáncer. Se relacionan con un alto riesgo de cáncer a lo largo de la vida y están involucradas en el 1 % de los casos de cáncer de mama hereditario.

Se calcula que el riesgo absoluto de por vida de cáncer de mama en las portadoras de la mutación del gen p53 es de 24 %. El gen homólogo de fosfatasa y tensina (PTEN) ubicado en el cromosoma 10 se expresa ampliamente en todo el cuerpo. Regula el ciclo celular y desencadena la apoptosis. Las mutaciones en este gen son la base de varios síndromes tumorales: síndrome de Cowden, síndrome de Bannayan-Riley-Ruvalcaba y síndromes de Proteus y Proteus-like. Estos síndromes aumentan los riesgos de varios tipos de cáncer, siendo el cáncer de mama femenino el más alto. Se calcula que el riesgo absoluto de por vida de cáncer de mama para las portadoras de la mutación PTEN es del 25 %.[] Aparte de la susceptibilidad familiar, los casos esporádicos que no muestran agrupación familiar se deben principalmente a la acumulación de mutaciones poco penetrantes en varios genes afectados por factores ambientales. En general, las mutaciones genéticas se consideran de alto riesgo para desarrollar cáncer de mama cuando muestran un riesgo 4 veces mayor de cáncer de mama en las portadoras en comparación con la población general. Se ha informado que algunas enfermedades mamarias benignas aumentan el riesgo de desarrollo posterior de cáncer de mama. Notablemente, el riesgo es mayor con enfermedades proliferativas que con cambios histológicos no proliferativos. Se estudió retrospectivamente una cohorte de, 4970 mujeres con enfermedades mamarias benignas comprobadas por biopsia para determinar el desarrollo posterior de cáncer de mama. La tasa de incidencia general estimada de cáncer de mama fue de 452/100 000 años-persona en riesgo. La edad >50 años aumentó el riesgo en un 80%. El riesgo de cáncer de mama fue significativamente mayor en mujeres con lesiones proliferativas con una tasa de incidencia de 1,7, llegando a 5,0 en hiperplasia ductal atípica (HAD).

Del mismo modo, el riesgo relativo asociado a lesiones no proliferativas se estimó en 1,28, frente a 1,88 para lesiones proliferativas y 4,24 para atipia. Sin embargo, las mujeres con lesiones no proliferativas y antecedentes familiares negativos no mostraron un mayor riesgo. Los resultados de otros dos estudios son consistentes con el estudio anterior y muestran estimaciones comparables del riesgo que van de 1,6 a 1,9 para mujeres con enfermedad proliferativa sin atipia y de 3,7 a 5,3 para hiperplasia atípica, todas en comparación con mujeres que tienen lesiones no proliferativas. También informaron un riesgo elevado relacionado con la calcificación en lesiones proliferativas y en mujeres premenopáusicas con hiperplasia atípica. Los riesgos estimados de cáncer a 10 años fueron de 17,3 % con ADH, 20,7 % con hiperplasia lobulillar atípica, 23,7 % con carcinoma lobulillar  in situ  (LCIS) y 26 % con ADH grave. Además de las enfermedades mamarias benignas, el carcinoma ductal  in situ (CDIS) es un cáncer de mama no invasivo compuesto por células epiteliales malignas completamente delimitadas por una membrana basal de conductos mamarios, que normalmente no hace metástasis en los ganglios linfáticos. La proporción de CDIS es de alrededor del 20 % de los cánceres de mama detectados mediante pruebas de detección y conlleva un riesgo más alto de desarrollar una enfermedad invasiva.

En un estudio, se encontró que el CDIS de bajo grado tiene un riesgo 9 veces mayor de desarrollar cáncer al mismo tiempo, dentro de los 30 años posteriores al diagnóstico (intervalo de confianza de 95 %, 4,7–17). El diagnóstico final de un grupo de 241 mujeres que se sometieron a una mastectomía luego de una biopsia preoperatoria que mostró DCIS reveló que 14 % de las pacientes tenían carcinoma microinvasivo, y el 21 % tenía carcinoma ductal invasivo. En un estudio anterior, se informó que se encontró que 26 % de los pacientes tenían una enfermedad invasiva. Otro estudio similar mostró resultados comparables. Los estudios anteriores identificaron predictores correlacionados con la infiltración y todos coincidieron en el tumor palpable y el CDIS de gran tamaño. . La radiación torácica temprana antes de los 30 años es un factor de riesgo significativo de cáncer de mama.

El ensayo del Late Effect Study Group notificó un riesgo general 56,7 veces mayor de cáncer de mama relacionado con la radioterapia en manto previa a una edad temprana en comparación con la población general. Las mujeres tratadas por cáncer de mama unilateral tienen un mayor riesgo de desarrollar cáncer de mama contralateral con un Incidencia 5 veces mayor de cáncer nuevo en comparación con la población general.