Braquimetatarsia:

DISCUSIÓN

La braquimetatarsia es una patología poco usual; puede presentarse unilateral o bilateral en un 70.6% 1,3,5,8,9. Cuando se manifiesta de manera única el metatarso más afectado es el cuarto 4,6,7,17, le sigue en frecuencia el primero y el quinto 2,9. Se define como el acortamiento anómalo, debe tener como característica que la epífisis distal se encuentre a 5 mm proximal del arco metatarsiano 9,21 (figura 1A). Existen tres categorías para esta entidad; la primera idiopática puede asociarse con síndromes sistémicos, endocrinopatías y displasias. La braquimetatarsia adquirida es secundaria a procesos traumáticos, infección, tumores, infarto de Freiberg, lesiones por radiación o procedimientos quirúrgicos (fijación transfisiaria, osteotomía del metatarso, fijación interna o externa produciendo arresto y sinostosis entre metatarsianos, etc.); la tercera categoría asociación congénita se correlaciona con síndrome de Down, Turner, Larsen, Albright y enanismo distrófico 2,3,4,6,7,13. Otros autores expresan que el proceso también puede verse asociado a hipoplasia de las falanges y del tejido en el 64.7% 1.

La presentación de la enfermedad no es usual al momento del nacimiento, pero se produce la manifestación clínica a los 4 años de edad 4. La mayoría de quejas del paciente es el dolor, la sensación de incomodidad con el uso de calzado, formación de callosidades dorsales, deformidad de los otros artejos para suplir el espacio perdido produciendo deformidades en varo o valgo, contracturas de tejidos adyacentes y alteraciones estéticas 1,2,4,6,7,14,16,22.

La confirmación diagnóstica se identifica con radiografías del pie para determinar la pérdida del arco parabólico de metatarsiano, teniendo en cuenta el acortamiento proximal a la parábola de mínimo 5 mm9 (figura 1A).

Entre los diagnósticos diferenciales que se deben tener en cuenta antes de decidir un tratamiento definitivo son pocos, teniendo como característica la disminución del crecimiento de metatarsianos como: Displasia epifisiaria múltiple, osteocondromas y la artritis reumatoidea juvenil 26,27,28.

El manejo de esta patología a pesar de presentarse tan temprano, se debe postergar hasta los 12 años porque el crecimiento óseo del paciente debe estar completo, además el manejo postquirúrgico es más fácil. En la literatura se describen dos tipos de tratamientos para esta entidad. El alargamiento agudo, inicialmente descrito por McGlamry y Cooper en 19694,7,16. El principio es realizar una osteotomía al metatarsiano afectado y posteriormente interponer un injerto autólogo o aloinjerto, fijando la mayoría de veces descrita con clavos, según la literatura se han presentado buenos resultados pero con riesgo de sobre estiramiento de vasos y nervios con la consecuente necrosis por el efecto distraccional agudo. Por tal motivo recomiendan no exceder el 23% de la longitud del metatarsiano 4. Los beneficios de este manejo son: El menor tiempo para la unión y menor cicatriz, pero las desventajas son la morbilidad en el área donante, la dificultad para reconstruir la parábola de los metatarsianos, el riesgo de colapso del injerto e inestabilidad del implante 4,17,21, no se puede dar apoyo inmediato, haciendo de este un método poco utilizado y de difícil consecución de resultados satisfactorios 8,10,11,14.

El otro procedimiento empleado es el alargamiento gradual con el uso de fijador externo, actualmente es el más popular, se reportan múltiples ventajas para mejorar deformidades a nivel de las extremidades. Las metas que se desean conseguir son: alivio del dolor, pie estéticamente adecuado y restituir la función de la parábola metatarsiana 8,13,17.

Los que abogan la distracción, exponen que tienen múltiples ventajas 12. El alargamiento simultaneo de tejido blando y óseo, atribuyendo a este proceso la disminución del daño neurovascular; se logra la longitud deseada del metatarsiano y se restablece el arco; no requiere de injerto óseo, y la posibilidad de apoyo es inmediato 3,4,8,14,18-20. Las desventajas de este procedimiento es que el proceso distraccional produce mayor tiempo para la consolidación lo que puede llevar a la mala unión o no unión, a su vez infección del trayecto de los schanz, posibilidad de fusión prematura, subluxación o luxación de la articulación metatarso falángica, angulación del metatarso y rigidez articular 3,12,15,20 y se aconseja que la distracción no debe exceder el 40% de la longitud total del metatarsiano para disminuir el riesgo de luxación; si, por el contrario, requiere de mayor longitud sugieren el alargamiento del tendón extensor con Z plastia, el uso de un clavo de kirshner transarticular metatarso falángico para protección de luxación y si se produce rigidez la liberación plantar capsular 1,12. El empleo de fijadores externos también requiere de mayor tiempo de tratamiento; los familiares deben ser entrenados y el fijador puede producir poca adherencia por la dificultad de uso de calzado.

Como consejos a la técnica  propone realizar incisión pequeña sin alterar de manera desordenada el periostio, realizar osteotomía metafisiaria, iniciar el alargamiento a los 7 días, 0.25 mm cuatro veces al día para alargar 1 mm diario hasta alcanzar la altura deseada y posteriormente continuar con el fijador estático por 4 a 6 semanas 13,17-19,23. Recomendación de la literatura es una elongación no mayor al 40%. Esto ayuda a preservar de manera máxima la vascularización perióstica y endóstica, distracción pequeña en pasos frecuentes, uso fisiológico normal de la región elongada, preservar el coágulo de osteotomía y así la migración de células osteoprogenitoras 13,14.

Entre los artículos estudiados durante esta revisión, no se encontraron otros casos documentados a nivel nacional, pero a nivel latinoamericano si encontramos revisiones de tema y casos reportados donde fueron manejados con osteotomía y fijación externa, con resultados satisfactorios. Crecimiento promedió 12-21 mm, y el tiempo de consolidación con un rango entre 12 y 17 semanas 27,28. Comparando nuestros casos, con los reportados en la publicación latinoamericana, se encontraron descritas complicaciones mininas, como: La seudoartrosis, luxación metatarsofalángica, y metatarsalgia por alargamiento excesivo 26,27,28.

La mayoría de autores reportan buenos resultados con la utilización de la osteogénesis distraccional. Se debe tener como principio de tratamiento en pacientes que requieren alargamientos de más de 1 cm 20. Cabe resaltar que cada paciente debe ser tomado individualmente y dependiendo del apoyo familiar y las exigencias de cada uno para poder optar por un tipo de tratamiento 6.

En los casos reportados los pacientes tuvieron satisfacción, resultados adecuados de marcha y mejoría de dolor, además de complacencia de la parte estética. En la literatura debido a que la patología no es frecuente en su mayoría son estudios de reportes de casos, sin un control funcional por escalas adecuado, por lo que no hay estudios con suficiente valor epidemiológico. El uso de fijador externo es un método fácil, práctico con buenos resultados eficaces y estéticos.