Amputaciones de la extremidad inferior en el paciente diabético
Consideraciones generales
La gravedad de las complicaciones de la diabetes en el pie no está relacionada necesariamente con la severidad de la enfermedad y, además, la mayoría de las complicaciones ocurren en pacientes con formas moderadas de la enfermedad, muchas veces con DM de tipo 2, lo cual supone un enorme número de pacientes en riesgo.
Las condiciones de la extremidad inferior relacionadas con la diabetes que aumentan el riesgo de amputación son la neuropatía periférica, la vasculopatía periférica y la infección(2).
Una amputación mayor supone una reducción en la esperanza de vida del paciente diabético y en algunas series tan solo la mitad de los pacientes serán capaces de volver a caminar posteriormente (con o sin prótesis)(3). Por el contrario, una amputación distal (transmetatarsiana o mediotarsiana) permite preservar la capacidad de deambular hasta en un 92% de los casos curados(4). Por ello, muchos de los esfuerzos actuales se dirigen a encontrar estrategias de tratamiento para convertir lo que en el pasado terminaba siendo una amputación infracondílea en una amputación parcial del pie distal al nivel transmetatarsiano, localización esta que preserva una biomecánica más favorable para el paciente.
La vasculopatía, en su forma macro- o microangiopática, es determinante en el pronóstico de la extremidad. Sin embargo, el papel de la neuropatía periférica, en forma de neuroartropatía, supone un factor detonante de deformidades y con ello de ulceraciones e infecciones en el pie diabético.
Tipos de amputaciones más frecuentes
A pesar de las múltiples opciones de que disponemos, debe resaltarse que prácticamente cualquier amputación altera la marcha de forma drástica. Por ejemplo, es conocido que una simple pérdida de las metatarsofalángicas (MTF) produce un gran efecto negativo(5).
Amputaciones del dedo gordo
Puede realizarse a través de una desarticulación MTF si bien, siempre que sea posible y aunque técnicamente es un poco más demandante, creemos que es preferible conservar la base de la falange proximal. La ventaja potencial de su conservación es mantener parcialmente los mecanismos biomecánicos y funcionales del primer radio a través de la inserción de la fascia plantar y el flexor hallucis brevis.
Aunque es una amputación bien tolerada, debe decirse que la alteración de la fase propulsiva de la marcha es importante y existen estudios que resaltan cómo la amputación del dedo gordo contribuye a generar deformidades secundarias de los dedos vecinos y con ello nuevas úlceras(6).
Amputación de los dedos menores
De la misma forma que en el hallux, es preferible, cuando es factible, mantener un remanente de dedo sobre la desarticulación. En este caso, la ventaja es que el dedo remanente actúa como separador, impidiendo la desviación de los dedos vecinos.
Amputación del primer radio
Conceptualmente se trata de la amputación del dedo gordo junto con parte del primer metatarsiano. Es un tipo de amputación fácil de protetizar y calzar, si bien no está exenta de problemas derivados de la falta de función del primer radio y las transferencias de cargas que de ello se derivan. La tendencia a recurrencias de úlceras es por tanto alta y debe realizarse, por ello, un control y tratamiento ortopodológico cercano.
Amputación transmetatarsiana
Es una amputación técnicamente sencilla que, como su nombre indica, se realiza a través de la paleta metatarsal intentando mantener una parábola. Es una amputación muy funcional, ya que mantiene intactos el tendón de Aquiles, el tibial anterior (TA) y el posterior (TP), y los tendones peroneos, fundamentalmente el peroneo brevis (PB). Por ello, se mantiene la dorsiflexión activa y el equilibrio entre flexores y extensores, inversores y eversores. No obstante y a pesar de los potenciales beneficios biomecánicos en comparación con otros niveles distales, se ha objetivado que las amputaciones transmetatarsianas no pueden generar momentos de fuerzas flexores de tobillo normales, por lo que se precisa una inusual activación de los flexores de cadera para suplir este déficit, traccionando la extremidad hacia delante(4).
En caso de objetivarse un Aquiles acortado, es fundamental su elongación para obtener buenos resultados y evitar nuevas ulceraciones. Las amputaciones transmetatarsianas presentan una tasa de curación que varía según las series entre el 72 y el 43% (Figura 1).
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Figura 1. Amputación transmetatarsiana. Nótese la gran superficie plantar preservada que permite una buena distribución de cargas. La preservación del equilibrio tendinoso permite un muñón estable y funcional.
Amputación de Lisfranc (tarsometatarsiana)
Desde este nivel distal hacia posterior se ha constatado de forma genérica una pérdida del brazo de palanca del antepié, así como una sustancial reducción de la superficie de carga plantar (mayor presión por superficie), una pérdida de pronación y supinación, y la ausencia de periodo propulsivo efectivo (push-off)(7).
Este nivel de amputación supone la desinserción del TA y del PB, por lo que para obtener buenos resultados es esencial rebalancear las fuerzas musculares reimplantando estos tendones. De la misma forma, es preceptivo el alargamiento del Aquiles (sobre todo en diabéticos). Si no se consigue este equilibrio, existe riesgo de nuevas úlceras postamputación (Figura 2).
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Figura 2. Amputación de Lisfranc. Un equinismo residual tras una amputación de Lisfranc puede llevarnos a nuevas úlceras.
Amputación de Chopart (transtarsiana)
Es la competencia más directa de la amputación de Syme. Esta amputación se realiza a través de la articulación naviculocuneiforme y cuboideometarsiana.
A su favor tiene la facilidad técnica y no producir acortamiento de la extremidad. Frente a amputaciones más proximales como la infracondílea, se añade una ventaja más, que es el conservar la almohadilla plantar natural del talón.
No obstante, este nivel deja pocas opciones de protetización funcional. Las ortesis son básicamente estéticas y de relleno acomodativo, pero no permiten dotar a la extremidad de efectos biomecánicos eficientes para la marcha (Figura 3).
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Figura 3. La amputación de Chopart evoluciona habitualmente hacia un equinismo que puede generar nuevos problemas y dificultad de protetización.
Además, el desequilibrio generado entre fuerzas flexoras y extensoras facilita la subsiguiente deformidad del muñón, aumentando el riesgo de nuevas úlceras.
Amputación de Syme
Se trata de una desarticulación del tobillo. Una de sus ventajas iniciales era una menor tasa de mortalidad que la amputación infracondílea. Esta ventaja ya no se contempla debido a que las posibilidades de protetización en amputaciones infracondíleas han mejorado mucho.
Actualmente, su ventaja fundamental es la de compartir el reparto de cargas entre la parte distal de la amputación y la cara anterior de la tibia mediante prótesis especialmente diseñadas para este fin. No obstante, estas prótesis no son capaces hoy por hoy de generar un efecto biomecánico tan avanzado como las prótesis infracondíleas.
Una potencial desventaja de esta amputación en el grupo de diabéticos es que está sujeta a nuevas úlceras de presión por el remanente peroneal y, en caso de deficiente perfusión por una vasculopatía, existe un riesgo incrementado de complicaciones cutáneas secundarias.
A pesar de tener muchos detractores, este nivel de amputación sigue teniendo su apoyo en la bibliografía médica. Así, en 2003, Pinzur et al. publicaron un artículo reportando los resultados en 97 pacientes con amputaciones de Syme con un 85% de curación de la herida(8). El artículo concluye que, en comparación con controles históricos de amputaciones infracondíleas, los pacientes con un Syme parece que son capaces de caminar mejor y viven más.
Amputación de Pirogoff
Es una variante de la amputación de Syme, en la cual se conserva la tuberosidad posterior del calcáneo, que se voltea y se fija al tobillo mediante fijación interna. De esta forma, se mantiene mayor longitud de la extremidad y a la par se disminuyen los problemas por presión maleolar en el apoyo de la amputación de Syme. El contrapunto negativo es que técnicamente se aumenta la complejidad y, además, se requiere un mayor colgajo cutáneo viable para la cobertura. Tampoco la protetización y la biomecánica de esta amputación es más favorable que una infracondílea (Figura 4).
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Figura 4. La amputación de Pirogoff aporta estabilidad y mantiene longitud. No obstante, su protetización sigue sin ser tan funcional como las prótesis infracondíleas actuales.
Amputación infracondílea
Aunque existen variantes múltiples dentro de este concepto, nos limitaremos a la más frecuente, que es la amputación por debajo de la rodilla. Se considera que la localización ideal es a más de 15 cm por debajo de la interlínea articular. A mayor longitud de la tibia conservada, mayor palanca y fuerza de la musculatura. No obstante, la longitud debe concretarse con el protésico de cara a la manufactura de la ortesis posterior. Nosotros preferimos la cobertura con un colgajo posteroanterior, si bien puede realizarse el cierre mediante 2 colgajos laterales. Es a este nivel donde hemos asistido a mayores avances biomecánicos en su protetización. Hoy existen prótesis infracondíleas con tobillos articulados y con excelentes mecanismos de acumulación de energía y respuesta dinámica. Estos avances han hecho que un buen nivel de amputación infracondíleo sea preferible, en términos de recuperación de un patrón de marcha eficiente, a los niveles proximales (Syme, Pirogoff, etc.) y a la amputación transmetatarsiana.
Discusión
Cualquier cirujano que se enfrente habitualmente a las complicaciones del pie diabético ha tenido que aceptar, muy a su pesar, que no todos los pacientes con diabetes y no todas las úlceras de la extremidad inferior son susceptibles de procedimientos de conservación de la extremidad.
Cuando la conservación de la extremidad no es viable, la amputación puede mejorar la vida del paciente. Sin embargo, un gran número de factores deben ser considerados antes de decidir cuándo y cuánto amputar.
Los diferentes niveles de amputación presentan ventajas e inconvenientes, como se ha reseñado previamente, pero la decisión final dependerá de factores clínicos individuales y de las preferencias del paciente.
Algunos de estos factores incluyen el estado vascular, la presencia de osteomielitis o la perfusión del colgajo cutáneo vista intraoperatoriamente(3).